妊娠期甲狀腺功能亢進（甲亢）綜合征（syndrome of gestational hyperthyroidism, SGH）是一種短暫的甲狀腺功能亢進癥，臨床特點是妊娠8~10周發病，心悸、焦慮、多汗等高代謝癥狀，血清游離甲狀腺素（FT4）和總甲狀腺素（TT4）升高，血清促甲狀腺激素（TSH）降低或者不能測及，甲狀腺自身抗體陰性。而2011年Goldman等提出，這種綜合征的特點是可以通過實驗室指標和臨床表現發現的甲狀腺功能亢進癥，無甲狀腺自身免疫和Graves病的證據，沒有明顯的產科并發癥，并在妊娠16周自行消退。

1、妊娠期SGH的病因及發病率

妊娠期SGH發病率為2%~3%，是Graves病導致甲亢的發病率的10倍。妊娠劇吐（hyperemesis gravidarum，HG）是妊娠期SGH的最主要病因，30%~60%妊娠劇吐的患者會發生SGH。妊娠劇吐、多胎妊娠、胎盤肥大、卵巢黃素化囊腫、滋養細胞疾病等是SGH常見原因。

2、妊娠期SGH病理生理

妊娠期胎盤分泌的人絨毛膜促性腺激素（HCG）是胎盤滋養層細胞分泌的一種糖蛋白激素，由α亞基和β亞基構成。HCG和TSH具有相同的α亞基，β亞基12個Cys殘基又均在高度保守的位置，所以可能有非常相似的三級結構。因此，HCG具有和TSH受體結合并且刺激甲狀腺激素分泌的作用；TSH 受體和HCG受體具有顯著的同源性，本身就是一種弱促甲狀腺激素。妊娠8~12周，HCG分泌可達高峰至50~75 kU/L，在妊娠8~12周血清TSH達到最低水平，血清HCG與TSH水平呈現對稱的鏡像變化關系。HCG促甲狀腺活動受HCG分子代謝的影響，尤其是寡糖側鏈的數目和結構。滋養細胞分泌的脫唾液酸HCG分子可在很大程度上發揮促甲狀腺作用，但受數量及血漿半衰期影響。HCG具有刺激甲狀腺的作用，使孕婦FT4和游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）增加，從而引起一系列機體高代謝的變化。HCG促甲狀腺反應可能是導致妊娠期SGH的主要原因。妊娠劇吐、多胎妊娠、胎盤肥大、卵巢黃素化囊腫、葡萄胎或絨毛膜上皮癌等HCG水平高，妊娠期SGH的發生率會增加。促甲狀腺激素受體突變，導致對HCG過敏，也已被確認為妊娠SGH一個罕見病因。

3、妊娠期SGH臨床表現和實驗室檢查

妊娠期SGH的臨床表現不是很典型，與非妊娠期甲亢表現類似，臨床癥狀通常為怕熱、多汗、情緒不穩、嘔吐、心悸、休息時心率超過100次/min，食欲亢進情況下孕婦體重不能隨孕周增加，脈壓增大（大于50 mmHg,1 mmHg=0.133 kPa）。因此，在妊娠早期對妊娠期SGH和Graves病引起的甲亢的鑒別診斷很困難。孕早期評估甲狀腺功能的重要指標是詳細的詢問病史、有針對性的體格檢查及實驗室檢查。

3.1 臨床表現

3.1.1 詢問病史

在受孕之前無甲亢癥狀；在前次妊娠有相似的嘔吐病史；妊娠劇吐家族史；既往無甲狀腺疾病。絕大多數患者在妊娠14~18周嘔吐緩解，孕15周之前血清FT4降到正常，而TSH即使到孕中期仍可能處于抑制狀態。是否出現產科并發癥非常重要，目前尚無妊娠期SGH引起產科并發癥的報道。

3.1.2 體格檢查

無甲狀腺腫大；無Graves眼病、白癜風、直立指甲等體征；存在脫水跡象。

3.2 實驗室檢查

妊娠期甲狀腺激素會隨著孕周進展而變化，其診斷標準與非孕期并不相同。

3.2.1 TSH 妊娠早期胎盤分泌HCG增加，通常孕8~10周達到高峰，為30~100 kU/L，HCGα亞單位與TSHα亞單位相似，具有刺激甲狀腺作用，從而使孕婦FT4和FT3增加。增多的甲狀腺激素能抑制TSH分泌，使血清TSH水平降低20%~33%。TSH下限可比非妊娠婦女平均降低0.4 mU/L，甚至低至0.1 mU/L以下。一般HCG每增高10 kU/L，TSH降低0.1 mU/L。孕婦血TSH水平最低發生在8~14周。

3.2.2 T3和T4 妊娠后在雌激素的作用下，肝臟合成的甲狀腺結合球蛋白（TBG）增加、清除減少，較非妊娠期增加2~3倍，所以TT3、TT4濃度增加。HCGα亞單位具有刺激甲狀腺作用，從而使孕婦血清T4和T4水平增加（主要是FT3、FT4增加），一般較非妊娠時增加10%~15%。而妊娠期SGH孕婦的FT4和TT4增加更加明顯。

3.2.3 甲狀腺自身抗體 促甲狀腺激素受體抗體（thyrotrophin receptor antibody，TRAb）是Graves病活動的主要標志，妊娠期SGH甲狀腺過氧化物酶抗體（thyroid peroxidase antibody，TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（thyroglobulin antibody，TgAb）和TRAb一般為陰性。

3.2.4 電解質異常和肝功能異常 據文獻報道電解質異常的發生率是60%，而約50%患者肝功能異常。

3.3 超聲檢查

排除多胎妊娠或葡萄胎的存在。但對于甲狀腺超聲檢查，目前沒有文獻支持。

4、妊娠期SGH診斷和鑒別診斷

4.1 妊娠期SGH的診斷

妊娠期SGH一般具有以下幾個特征：（1）妊娠早期出現，常在孕14~20周緩解。（2）血清HCG水平明顯升高。（3）臨床或亞臨床甲亢臨床表現，如怕熱、多汗、情緒不穩、心悸、休息時心率超過100次/min、食欲亢進、孕婦體重不能按孕周增加、脈壓增大。（4）無自身免疫性甲狀腺病既往史及家族史。（5）血清TRAb、TPOAb、TgAb均為陰性。

4.2 鑒別診斷

本病主要需與Graves病引起的甲亢鑒別。后者常伴有眼征、TRAb、TPOAb等甲狀腺自身抗體陽性。既往有Graves病甲亢病史的孕婦，診斷并不困難，而妊娠期首次發生Graves病甲亢的診斷比較困難，因為它也會出現與代謝亢進相似的表現，可出現甲狀腺彌漫性腫大、突眼及手震顫等。孕婦血清TSH小于0.1 mU/L、FT4大于參考值范圍上限，如果除外妊娠期SGH可診斷Graves病甲亢。自身抗體陽性是主要鑒別要點，TRAb增高是Graves病活動的主要標志。另外，腹部超聲檢查可以排除其他原因，比如多胎及滋養細胞疾病。

5、妊娠期SGH的治療

妊娠期SGH治療目前尚缺乏足夠的依據，一般建議密切觀察其臨床表現及甲狀腺激素的變化，對癥處理。有研究認為：當有癥狀的甲亢和T4或T3水平極度增高，或對癥治療1周以上而不能緩解嘔吐時，應該給抗甲狀腺藥物（ATD）治療；如果孕中期劇吐緩解，ATD即可停用。另有研究認為：如果在妊娠中期甲亢癥狀仍未緩解時應當給予ATD治療。但有學者則不主張給予妊娠期甲亢ATD治療。2011美國甲狀腺學會《妊娠和產后甲狀腺疾病診治指南》和2012中國《妊娠和產后甲狀腺疾病診治指南》均推薦：妊娠期甲亢治療以支持療法為主，糾正脫水和電解質紊亂。不主張給予ATD（推薦級別A），原因為：（1）隨著妊娠進展，妊娠期一過性甲亢癥狀會逐漸緩解，一般孕14~18周血清甲狀腺激素可以恢復到正常水平。（2）常用的ATD甲巰咪唑（MMI）和丙基硫氧嘧啶（PTU）都有不同的嚴重不良后果。MMI致胎兒發育畸形主要是皮膚發育不全和“甲巰咪唑相關的胚胎病”，包括鼻后孔和食管的閉鎖，顏面畸形；美國食品與藥品管理局（FDA）報告，PTU可能引起肝臟損害，甚至導致急性肝臟衰竭。但是當妊娠期甲亢與Graves甲亢鑒別困難時，可以短期使用ATD（PTU）。Graves病甲亢不易緩解，需要ATD進一步治療。對癥治療包括：止吐、能量平衡、糾正水電解質平衡、控制心率等。如果心動過速，則可以考慮短期應用β-腎上腺素受體阻斷劑，如：普萘洛爾20~30 mg，每6~8 h服用，對控制甲亢高代謝癥狀有幫助。但應注意長期使用β-受體阻滯劑可引起胎兒生長受限等不良結局。